국가 유공자 실비/실손 보험 청구 정보 정리 (배우자 포함)

 

보훈병원에서 진료를 받고 실손 보험 청구사애 국가 지원금을 빼고 실제 낸 금액만 보험사에서 지급받으신 적 있나요?

그렇다면 잘못 알고 계셨습니다.

 

결론부터 말씀드리면 국가 지원금과 무관하게 본인이 지급분과 국가 지원 비용만큼을 실손 의료비로 받으셔야 합니다.

 

 

목차 1. 국가 유공자 의료비 지원 2. 실손 의료보험 관련 금융 감독원의 해석 3. 보험금 청구 방법

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1. 국가 유공자 의료비 지원 

A. 국비 진료

 1. 진료대상

  - 애국지사, 전공상군경, 4.19 혁명부상자, 공상공무원, 6.18자유상이자, 5.18민주화운동부상장, 지원공상군경, 지원공상  공무원, 재해부상군경, 재해부상공무원 등

 - 고엽제후유(의)증환자, 고엽제후유증2세환자

 *12년 7월 이후 등록신청자 중 7급 비상이처 진료는 국가 부담분의 10% 본인부담

 (보훈병원진료, 위탁병원 진료, 전문위탁진료, 통원진료)

 2. 보훈병원 진료 

 - 국비진료대상자의 진료비 국가에서 부담

 - 예외 <본인이 부담해야 할 진료비 범위> 

3. 위탁병원 진료

- 보훈병원이 없거나 보훈병원과 원거리 지역에 거주 국가유공자의 진료 편의를 위해 민간병원을 위탁병원으로 지정 운영

- 진료비 지원 범위 : 본인 부담 급여, 본인 부담 비급여는 3 항목 지원 (MRI, 초음파, 건위소화제)

- 진료기간 : 입원진료는 30일 이내 (요양병원 90일 이내)

 

B. 감면 진료

- 감면대상 및 감면 비율

2. 실손 의료보험 관련 금융 감독원의 해석

1에서 본 것과 같이 국가에서 진료비를 전액 혹은 일부 부담하고 있습니다. 그래서 일부 보험사에서는 영수증에 최종적으로 남아 있는 지급 금액을 기준으로 지급하는 사례가 있었습니다.

 

     1) 총 진료비 금액이 47.7만원 가운데 환자가 지불해야하는 금액이 29.1만원인 경우

     2) 국가보훈처는 국가 유공자법에 따라 17.4만원을 지원하고 병원은 이 돈을 공제하고 11.6만원을 청구

     3) A씨는 29.1만원에서 본인 부담금 1.5만원을 뺴고 27.6만원을 실손으로 보험으로 청구 요청

     4) 보험사는 A씨가 실제 낸 11.6만원에서 1.5만원을 뺀 10.1만원에 대해서 지급하겠다고 맞섬

 

분쟁조정위원회는 정부 의료비 지원과 무관하게 보험금을 지급해야 한다고 결정했습니다.

*실손 보험 1-4세대 가입 여부 및  개인에 따른 감면율등에 따라 계산은 다를 수 있습니다.

3. 보험금 청구 방법

1. 보훈병원이나 위탁병원의 진료 후 발급받는 진료 명세서에 반드시 공단 부담금과 기관 부담금을 분리하여 요청합니다.

2. 보험사 청구 시에는 개인 비용과 기관 부담금을 더하여 보험금을 청구합니다.

3. 보험사에서 거절하거나 진행상에 문제가 발생 시 금감원 자료를 제시하거나 금감원에 신고하면 됩니다.

 

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